3편: 뇌졸중(Stroke)환자 (환자 케이스 기반 간호 공부 시리즈)

뇌졸중(Stroke) 환자 케이스 기반 실무 공부 (3편)

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📌 임상 시나리오

⬜ 뇌졸중 사례

고혈압 및 당뇨 병력 있는 65세 남성이 갑작스러운 좌측 편마비, 언어장애(구음장애, 실어증), 심한 두통, 어지럼증으로 보호자와 함께 응급실로  내원하였습니다.
내원 시 혈압 190/110 mmHg, 호흡수 22회, 맥박 102회, 의식 저하 (Glasgow Coma Scale 12점)
보호자 진술: "갑자기 말을 잘 못 하고, 왼쪽 팔 다리가 축 늘어졌다"

 

1. 뇌졸중의 종류

   1) 허혈성 뇌졸중 (Ischemic Stroke, 80~85%)

• 원인: 혈전(Thrombotic), 색전(Embolic)에 의해 뇌혈류가 차단됨
• 특징: 뇌혈전증이 시작될 때 현기증, 혼돈, 발작 등이 있을 수 있으며 증상 발현이 점진적일 수 있음, 혈전용해제 투여 가능 (시간 내 치료 중요)

   2) 출혈성 뇌졸중 (Hemorrhagic Stroke, 15~20%)

• 원인: 뇌혈관 파열(고혈압, 뇌동맥류가 원인) → 뇌내출혈(ICH), 지주막하출혈(SAH)
• 특징: 갑작스러운 심한 두통, 구토, 의식 저하, 빠른 악화
• 혈전용해제는 금기, 응급수술 필요할 수 있음

   3) 일과성 허혈발작 (TIA, Transient  Ischemic Attacks)

• 일시적으로 혈류 차단외어 발생, 24시간 이내 회복
• 갑작스런 편마비, 무감각, 불분명한 발음, 대화 블능, 실명이나 복시, 혼돈, 균형이나 조정감각 감소, 두통

출처: https://agapenurse.co.kr/07/?bmode=view&idx=22536733

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2. 주요 증상

• 초기 전조증상: 후두부 또는 목 뒤이 심한 통증, 현기증, 실신, 일시적인 마비, 비출혈(코피), 망막출혈
• 편마비(hemiparesis), 편측 감각저하
• 언어장애(실어증, 구음장애)
• 시야 결손(한쪽 시야 소실)
• 어지럼증, 균형 장애
• 심한 두통 (출혈성 시 흔함)
• 의식 저하 (심한 출혈성 → 혼수 가능)

📝 의식수준 평가: Glasgow Coma Scale (GCS) 표(총점: 최저 3점~최고 15점)

 

구분	관찰반응	점수	반응설명
눈 뜨기 반응 (E) eye opening	자발적으로 눈 뜸	4점	대상자가 자발적으로 눈을 뜸
	말소리에 반응하여 눈 뜸	3점	불렀을 때 반응하여 눈을 뜸
	통증 자극에 반응하여 눈 뜸	2점	통증을 줬을 때 눈을 뜸
	전혀 반응 없음	1점	어떠한 자극에도 눈을 뜨지 못함
언어 반응 (V) verval respense	지남력 정상 (시간, 장소, 사람)	5점	정상적인 대화 가능
	혼돈된 대화	4점	대화는 가능하나 지남력 혼돈
	부적절한 단어 사용	3점	단어는 하나씩 하지만 문맥 부적절
	이해할 수 없는 소리	2점	신음, 의미 없는 발성
	전혀 소리반응 없음	1점	소리를 전혀 내지 못함
운동반사 반응 (M) Motor respense	구두명령에 따름	6점	"손 들어보세요" 등 지시 수행 가능
	통증 위치 확인하여 회피	5점	통증 위치를 정확히 인지하고 피함
	자극을 주면 몸을 구부려 움추림	4점	자극에 몸 움추림
	통증에 비정상 굴곡 반응	3점	상지 이상굴곡
	통증에 비정상 신전 반응	2점	상·하지 신전, 내회전
	전혀 반응 없음	1점	운동 반응 없이 축 늘어져 있음

📌 총점 해석

• 13–15점 → 경도 손상 (Mild)
• 9–12점 → 중등도 손상 (Moderate)
• 3–8점 → 중증 손상 (Severe, 혼수 상태 고려)

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🧠 뇌졸중으로 인한 실어증 구분

1️⃣ 운동성 실어증 (Broca’s aphasia, 브로카 영역 실어증)

• 손상 부위: 전두엽의 Broca 영역 (좌측 전하전두회)
• 특징
  • 말하려는 의도는 있으나 발화가 어려움 (말이 잘 안 나옴)
  • 단어가 단절되어 나오거나 문장이 짧음
  • 이해력(청각적 이해)은 비교적 정상
  • 글 읽기는 가능하나 말하기/쓰기 표현이 제한됨
• 환자 모습: “...물... 주세요...” 와 같이 단어 위주로 짧게 말함, 말할 때 좌절감이 큼

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2️⃣ 감각성 실어증 (Wernicke’s aphasia, 베르니케 영역 실어증)

• 손상 부위: 측두엽의 Wernicke 영역 (좌측 상측두회 손상)
• 특징
  • 말은 유창하지만 내용이 엉뚱하거나 비논리적임, 신어조작증 있음
  • 언어 이해력 저하 → 질문을 이해하지 못함
  • 읽기/쓰기 모두 장애
  • 환자는 본인의 언어 문제를 인식하지 못하는 경우 많음
• 환자 모습: 말을 길게 하지만 핵심이 없고, 질문과 상관없는 대답을 함

출처:https://blog.naver.com/yace2021/222694239892?photoView=2

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3. 진단 검사

(1) 뇌영상 검사

• CT (뇌 CT, Brain CT)
  • 출혈성 뇌졸중 여부 즉시 확인 가능(출혈, 색전, 경색, 혈전증 구별)
  • 허혈성 뇌졸중은 초기에는 정상일 수 있으나 6시간 이후 병변 확인 가능
• MRI (뇌 MRI, Diffusion MRI):
  • 뇌경색 초기(발병 30분~1시간)에 병변 확인 가능한 가장 민감한 특수검사
  • 허혈성 병변(뇌경색) 조기 발견에 유리  

• MRA (뇌혈류 영상)으로 혈관 폐색 위치 확인 
  • 두개 내·외 뇌혈관질환 진단

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(2) 혈액검사

• CBC (혈액검사)
  • 백혈구 증가 → 감염 동반 시 증가 (정상 WBC: 4,000–10,000/μL)
  • 헤모글로빈, 헤마토크릿 수준: 증가 또는 감소 (정상 Hb: 남 13–17 g/dL / 여 12–16 g/dL)
  • Platelet 측정 → 혈소판 저하 시 출혈 위험 ↑ (정상 Platelet: 150,000–450,000/μL) 
• 혈당 (Glucose)
  • 정상: 70–100 mg/dL
  • 저혈당·고혈당 모두 신경학적 증상을 악화시킬 수 있어 배제 필요
• 전해질 (Na, K, Ca)
  • Na 정상: 135–145 mEq/L
  • K 정상: 3.5–5.0 mEq/L
  • 전해질 이상은 의식 저하, 부정맥 유발 가능
• PT/INR, aPTT (혈액응고검사)
  • PT 정상: 11–14초 / INR: 0.8–1.1
  • aPTT 정상: 25–35초
  • 항응고제 투여 여부, 출혈성 위험 평가

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(3) 심전도 (ECG)

• 심방세동 여부 확인 → 뇌졸중의 원인이 심장성인지 색전성 뇌졸중 원인 파악

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(4) 뇌혈관조영술

   (CTA: 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술/ MRA: 자기공명혈관조영술/ DSA: 디지털 감산혈관조영술)

• 혈관 협착/폐색 여부 확인
• 스텐트, 혈전제거술(Thrombectomy) 적응증 판단

(5) 기타 검사

• 경동맥 초음파 , 두개경유 초음파 검사: 두개내 혈류상태 확인

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4. 약물요법

(1) 허혈성 뇌졸중

• 혈전용해제 (t-PA, Tissue Plasminogen Activator / Alteplase알테플라제)
  • 증상 발생 3~4.5시간 이내 투여해야 효과적
  • t-PA 투약 후 지나친 혈압 상승은 출혈합병증이나 뇌부종과 관련
  • 주의 필요: 지나친 고혈압(>185/110), 출혈성 병력, 최근 수술 환자에게 사용 금기
• 항혈소판제
  • 아스피린(Aspirin) 100mg/day
  • 클로피도그렐(Clopidogrel) 75mg/day (플라빅스)
  • 기타 항혈소판제: 티클로피딘(상품명: 티클리드), 디피리다몰(상품명: 퍼잔틴)
  • 이중요법(dual therapy) 단기간 사용 후 단일요법 유지
  • 멍이나 혈뇨, 혈변, 점막출혈 여부 관찰, 간기능과 응고기능검사 모니터링
• 항응고제
  • 와파린(Warfarin) → INR 2–3 유지
  • DOACs(=NOACs)(Apixaban(엘리퀴스정), Rivaroxaban(자렐토정), Dabigatran(프라닥사)) → 심방세동 관련 색전 예방
• 두개내압하강제: 만니톨(삼투성 이뇨제), 덱사메타손(데카드론. 스테로이드제)
• 기타약물: 급성 경련성 발작이 발생하면 phenytoin(페니토인, 딜란틴), gabapentin(가바펜틴, 뉴론틴), topiramate(토피라메이트, 토파맥스), diazepam(디아제팜, valium 바륨) 같은 항경련제 투여, / 뇌졸중 후 4~14일경에 발생하는 뇌혈관 경련 감소를 위해 칼슘통로차단제인 nimodipine(니모디핀), nifedipine(니페디핀) 투여해 뇌허혈부위의 측부혈관을 확장시킴

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(2) 출혈성 뇌졸중

• 헤파린 즉시 중단하고 프로타민(protamine sulfate) 사용해 헤파린 효과 중화
• 비타민 K, 혈소판 수혈 → 응고능력 회복
• 뇌실질 내 출혈 후 혈압 조절 →  Nicardipine, Labetalol, Esmolol, Hydralazine 등 IV infusion)
• 뇌압 조절(ICP): 좀 더 적극적인 두개내압 상승 조절 시 → Mannitol IV, Hypertonic saline(삼투압 요법), 저체온요법, 과호흡요법 적용
• 수두증 동반되어 의식이 저하된 경우 → 뇌실 배액술 시행
• 경련 발적 발생시 항경련제 (Levetiracetam, Phenytoin) → 발작 예방

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5. 치료적 중재 (수술요법)

(1) 혈전제거술 (Thrombectomy) & 스텐트 삽입술(Stent insertion)

• 대혈관 폐색에서 카테터로 혈전 직접 제거
• t-PA와 병행 또는 단독 시행
• 동맥의 개방성 유지 위해 혈관내 스텐트 삽입, 비교적 덜 침습적.

(2) 개두술 및 혈종 제거술 (Craniotomy & Hematoma Evacuation)

• • 뇌내출혈(ICH) 환자에서 혈종의 종괴로 의식이 악화될 때 조기 개두술 고려   

(3) 기계적 색전제거 리트리버 (MERCI Retriever)

• 혈관을 막은 혈전을 기계적으로 제거하기 위해 사용되는 의료 장치의 일종

(4) 동맥류 결찰술(clipping) & 코일 색전술(coiling)

• 뇌동맥류 파열로 인해 지주막하 출혈 발생시 시행

(5) 감압성 두개절제술 (Decompressive Craniectomy)

• 뇌부종 심한 경우 두개골 일부 제거하여 뇌압 감소

(6) 두개강 내외동맥 우회술 (Extracranial-intracranial bypass)

• 뇌혈관 질환으로 인해 뇌로 가는 혈류가 부족할 때 시행하는 수술
• 주로 두피의 표재성 측두동맥을 사용하여, 머리뼈를 절개한 후 두피 동맥을 뇌의 중대뇌동맥 등과 연결

(7) 뇌실-심방 단락술(VA shunt), 뇌실-복강 단락술(VP shunt) 

• 뇌척수액이 축적된 경우(수두증) 뇌실외 배액술 실시하여 압력을 완화

 

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6. 간호 포인트 (합병증 예방 포함)

• 활력징후 및 신경학적 상태 모니터링 (GCS, NIHSS 점수)
• 기도 관리 및 산소 공급 (호흡억제, 흡인성 폐렴 예방)
• 체위 변경, 재활 초기介入 (욕창, 관절 구축 예방)
• 연하장애 환자 삼킴 평가 → 흡인성 폐렴 예방
• 배뇨 관리 (요도카테터 최소화, 요로감염 예방)
• 고혈압, 당뇨, 고지혈증 관리 → 재발 예방
• 합병증: 뇌부종, 재출혈, 폐렴, DVT/폐색전증

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7. 환자 및 보호자 교육 지침

• 뇌졸중 FAST 증상 인지 교육 (Face drooping, Arm weakness, Speech difficulty)
• 규칙적인 혈압·혈당·콜레스테롤 관리
• 금연·절주
• 항혈소판제, 항응고제 복용 시 출혈 위험 교육 (코피, 잇몸 출혈, 혈뇨 시 즉시 보고)
• 재활치료의 중요성 강조 (물리치료, 작업치료, 언어치료)

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8. 신규간호사 TIP

• 응급실에서는 “발병 시간 확인”이 최우선 (t-PA 적응증 판단)
• CT 결과 전까지는 항응고제, 항혈소판제 투여 금지
• 환자의 연하 기능 평가 후 식이 시작 (흡인성 폐렴 예방)
• 뇌졸중 환자는 혈압을 너무 급격히 낮추면 뇌관류 저하 → 점진적 조절
• 보호자에게 의식 및 신경학적 변화 시 즉시 보고 교육

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9. 정리

뇌졸중은 시간이 곧 뇌(Time is Brain) 라는 말처럼 조기 진단과 치료가 예후에 결정적입니다.
허혈성과 출혈성 구분이 필수적이며, 적절한 약물·수술적 치료와 더불어 체계적인 간호 및 교육이 환자의 회복과 재발 방지에 매우 중요합니다.

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👉 다음 글에서는 케이스 기반 실무 공부 4편: 당뇨(DM)환자 케이스를 다루겠습니다.

4편: 당뇨(DM)환자 케이스 (내분비계 대상자 케이스 기반 간호 공부 시리즈)

 

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