'숨차다고 호소함'이라고만 쓰면 안 돼요!- 내과 환자 케이스로 배우는 차팅 요령

📝 신규간호사 차트 기록 실수 피하기 — 내과 환자 케이스 중심

“선생님, 호흡곤란 호소한 OOO환자 V/S 차팅이 비어 있는데요. 기록하신 거 맞나요?”
“아… 아까 분명 쟀는데… 입력하는걸 깜빡했나 봐요…죄송합니다.”

신규간호사라면 누구나 한 번쯤은 겪는 차트 기록 실수.
특히 환자의 상태를 기록하는 차트는 의료진 간의 의사소통 도구이자 법적 증거가 되기 때문에 정확하고 누락 없는 기록이 무엇보다 중요합니다.
오늘은 내과 병동에서 흔히 만나는 사례를 통해, 신규간호사의 차팅 실수와 예방 방법을 구체적으로 정리해 보겠습니다.

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📌 사례: 당뇨병(DM) & 폐렴(Pneumonia)으로 입원한 68세 남성 환자

👴 케이스 소개

• 환자: 68세 남성
• 진단명: Type 2 Diabetes Mellitus, Pneumonia
• 입원 경위: 기침·가래 심하고 발열(38.5℃)로 응급실 통해 내과병동 입원
• 주요 문제: 혈당 조절 불량(공복혈당 280mg/dL), 기침·가래, 호흡곤란, 전신쇠약

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🚨 신규간호사의 흔한 차팅 실수

1. V/S 기록 누락
   • 입원 직후 V/S(혈압·맥박·체온·호흡수)를 측정하고도 차트 입력을 잊음.
   • “나중에 입력해야지” 하다 잊어버리는 경우 많음.
2. 약물 투여 시간 불일치
   • 항생제를 12:00에 투여했는데, 차트에는 12:30으로 기록.(액팅 기록 시간과도 일치하도록 주의)
   • 타임 로스(time loss)가 생겨 이후 약물 투여 간격 계산에 혼선.
3. 환자 표현을 의료적 용어로 변환 못함
   • 환자가 “숨이 차고 가슴이 답답하다”고 표현했는데 그대로 “숨차다고 호소함”으로 기록.
   • 객관적 수치(SpO₂, 호흡수, 기침 횟수)와 함께 작성했어야 함.
4. 입원 차팅 시 필수 항목 누락
   • 입원 시 환자의 과거력(HTN, DM 등), 알레르기 여부, 보호자 연락처를 빠뜨림. (특히, 알레르기 여부는 간과하면 응급상황으로 이어질 수도 있는 중요 사항이므로 반드시 환자나 보호자에게 확인 후 기록하기)

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🗂️ 신환 입원 차팅 시 필수 기록

( 환자나 보호자와 인터뷰 후 간호정보조사지 기반으로 차팅, 간호정보조사지는 병원마다 양식 상이)

• 입원일시
• IMP (impression) : 진단명 
• C.C (chief complaint): 주 증상 (주호소: Cough, Dyspnea 등)
• P.I (present illness): 현병력 & 입원 경위  
• PHx (past history): 과거력 / 입원력/ 수술력 ( 정확한 년도 기준으로 기록하기, 몇년전 X)
• Self PO: 현재 복용 약물( 어느 병원약, 며칠분) 확인하여 주치의 보고 (주치의 self약 처방 입력과 맞는지 확인)
• 식이 신청: 예) DM 시 당뇨밥/당뇨죽
• V/S (혈압·맥박·체온·호흡수·SpO₂), BST
• BW, Ht (몸무게/ 키) 확인
• 알레르기 유무(알레르기 있을시 구체적으로 기록)
• 신체사정 (청진소견, 피부 상태, 의식상태 및 지남력, 의사소통)
• 수면장애, 마지막 배변일, 대소변 장애여부, 시력, 청력 장애, 틀니, 보청기 등 착용, 흡연, 음주  여부
• MMSE/GDS 점수
• 배액관/도뇨관 여부
• 보호자 정보(보호자 전화번호는 최소한 2개 이상 받기)
• 낙상, 욕창 위험도, 통증 사정 도구 (Morse Fall Scale, Braden Scale, NRS 등)를 이용한 사정 후 점수 기록( 욕창이 있는 경우, 사진을 찍어두기)
• 낙상예방교육 실시함(낙상예방 교육지 사인 받아 스캔해두기)
• 개인 물품 기록: 공기침대(자가), 지팡이, 휠체어, 워커기, 무릎보조기, 허리보호대 등
• 의사 처방 확인하여 오더 픽업하고 PO, 수액, 진통제 주사 등 처방 기록 및 시행 후 기록
• Adm lab, UA, X-ray, CRE 등 수탁검사 처방 및 실시 확인하고 차팅 넣기

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🗂️ 퇴원 차팅 시 필수 기록

• 퇴원일시
• 퇴원 방법 (보호자 동반, 자가 보행, 휠체어 등)
• 환자 상태 (V/S stable, 의식, 통증 정도)
• 퇴원 시 교육 내용 (약물 복용법, 식이, 활동 제한, 추후 외래 방문 안내 등)
• 처방 약 수령 여부 확인
• 보호자 서명

👉 예시) 25.9.5. 10:00  OOO 환자  상태 호전으로 퇴원 원하여  주치의 보고 후 퇴원처방남

              원무부, 심사과 등 관계부서 연락함

              퇴원 사유: 상태 호전

              V/S: (수치 입력), 통증 정도 (NRS:  점)

              퇴원약 7일분 처방나 복약 안내문 이용하여 복약 설명 후 드림

              퇴원계획지 이용하여 퇴원후 생활 안내 및 추후 외진 날짜와 시간 안내함 

              보호자 동행하여 자가 보행으로 퇴원함

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✍️ SOAP 차팅 예시 (폐렴 환자)

S (Subjective)
환자: “가래가 많고 숨이 차요. 밤새 기침 때문에 잠을 못 잤어요.”

O (Objective)

• V/S: BP 130/80, HR 96, RR 24, T 38.2℃, SpO₂ 91% (RA)
• 청진 시 crackles both lower lungs
• 기침 잦음, 점액성 가래 다량
• FBS 285mg/dL
• WBC 14,000 ↑, CRP 상승

A (Assessment)

• 폐렴으로 인한 호흡곤란 & 감염
• 고혈당 상태 지속됨
• 가래를 계속 뱉어내며 얼굴을 찡그리며 기침 지속함

P (Plan)

• 항생제(IV ceftriaxone) 투여
• 산소 2L/min via nasal cannula 적용
• 혈당 모니터링 QID, 인슐린 sliding scale 적용
• 수분 섭취 격려함, 기침·심호흡 교육, 정서적 지지
• 체온 및 호흡 상태 모니터링 후 주치의 보고

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💡 신규간호사 차팅 요령 팁

1. 실시간 기록, 사실만 기록하기: 나중에 하겠다는 생각 금물. 관찰 즉시 기록! 추측성 표현은 금물
2. 과거형보다 현재형으로 표현
   • “~한 상태임”, “~함”으로 간결하게.
3. 객관적 근거 추가: “숨차다” → “RR 28회, SpO₂ 90%” 같이 구체적 수치 추가.
4. 의학적 용어 사용으로 간결하게: “숨이 찬다” → Dyspnea, “몸이 붓는다” → Edema.
5. 약어 사용 주의: 병원 공용 약어만 사용. (예: NRS, PCA, V/S 등): 본인만 알아보는 약어는 금물
6. 누락 방지 체크리스트 활용:
   • 입원: V/S, 주호소, 과거력, 알레르기, 신체사정·장치·통증 등
   • 퇴원: 상처·교육·투약 확인 중심, 교육 내용, 약 수령, 보호자 확인
7. 법적 문서라는 인식 갖기: “나중에 고칠 수 있다”라는 생각 금지. 차팅은 곧 간호사의 법적 보호막. 누락되면 간호 행위 자체가 없던 일이 될 수 있음.
8. SOAP 기본 구조 연습: 주관·객관 → 문제 분석 → 계획 순으로 익숙해지기.

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❓ FAQ (일반인도 공감할 수 있는 Q&A)

Q1. 왜 차트 기록이 그렇게 중요한가요?

👉 차트는 환자의 안전과 의료진 간 소통의 기본입니다. 잘못 기록되면 중복 투약, 상태 악화, 법적 문제까지 이어질 수 있습니다. 있는 사실 그대로를 정확히 간결한 표현으로 작성하는 것이 좋습니다.

Q2. 신규간호사는 차팅 때문에 혼나는 경우가 많나요?

👉 네. 대부분 실수는 “빠뜨림” 때문입니다. 하지만 경험이 쌓이면 루틴화되어 자연스럽게 정확도가 올라갑니다.

Q3. 환자나 보호자도 차트 내용을 볼 수 있나요?

👉 직접 차트 화면은 볼 수 없지만, 의료 기록 사본 발급을 통해 확인할 수 있습니다. 따라서 교육 내용이나 간호 수행이 누락되지 않도록 꼼꼼히 작성해야 합니다.

Q4. 퇴원차팅에서 꼭 들어가야 하는 부분은 무엇인가요?

👉 상처 상태, 통증 정도, 환자·보호자 교육, 투약 확인, 재내원 일정은 반드시 기록해야 합니다.

Q5. SOAP 기록은 꼭 써야 하나요?

👉 모든 상황에 SOAP을 쓸 필요는 없지만, 환자의 상태 변화나 문제 중심 간호에는 SOAP이 가장 체계적입니다.

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✅ 정리

차트 기록은 단순히 “적어두는 일”이 아니라 환자의 안전, 의료진 간의 소통, 법적 보호까지 연결된 중요한 업무입니다.
특히 내과 환자처럼 증상이 다양하고 변화가 잦은 경우, 누락 없는 정확한 기록이 간호의 질을 높이는 핵심이 됩니다.
신규간호사라면 차팅이 낯설고 두렵겠지만, 오늘 소개한 체크리스트 + SOAP 연습을 꾸준히 반복하다 보면 어느새 숙련된 간호사가 되어 있을 거예요.

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📚 참고문헌 및 자료

• 대한간호협회, 간호기록 지침
• 병원 EMR 차팅 교육자료 (내부자료)
• [서울아산병원 간호사 교육 블로그]
• [Nursing documentation standards – American Nurses Association]