6편: 급성 신부전(ARF) 환자 케이스 ( 케이스 기반 간호 공부 시리즈)

📘 케이스 기반 실무 공부 시리즈 6편.급성 신부전(Acute Renal Failure, ARF) 환자 케이스

📌 케이스 시나리오

🔲 임상 사례

  70세 남성 환자가 최근 패혈증으로 항생제 치료 중 갑작스러운 소변량 감소와 함께 심한 피로, 부종, 호흡곤란을 호소하며 응급실로 전원되었다.
-고혈압과 당뇨병 병력
-오늘 소변량이 24시간 200mL 이하로 급격히 감소 (심한 핍뇨)
-혈액검사: BUN ↑, Creatinine ↑, K⁺ 6.2 mmol/L 증가
-활력징후: BP 90/60 mmHg(저혈압), HR 110회/분(빈맥), 호흡: 24회/분, 호흡곤란 호소
-체중: 최근 1주일간 3kg 증가
-급성 신부전 의심

 

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1. 급성 신부전 (ARF)의 병태생리

• 급성 신손상으로 인해 사구체 여과율(GFR) 이 급격히 감소
• 체내 노폐물(요소, 크레아티닌)과 수분 축적 → 요독증, 부종, 전해질 불균형
• 고칼륨혈증, 대사성 산증, 체액 과부하가 주요 문제
• 조기 발견 및 적절한 치료 없이는 다장기부전으로 진행

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2. 원인 분류

구분	주요 원인
신전성(Prerenal)- 신혈류 감소로 인한 신기능 저하	출혈, 탈수 등 저혈량증, 저혈압, 쇼크, 심부전 → 신혈류 감소
신성(Renal)- 신장 실질 손상	급성 세뇨관 괴사(ATN), 신장염, 약물(아미노글리코사이드, NSAIDs), 패혈증
신후성(Postrenal)- 요로 배출 장애	요로 결석, 전립선 비대증, 종양 → 요로 폐쇄

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3. 증상

• 소변량 감소 (핍뇨 (oliguria) <400ml/day, 무뇨 (anuria) <100ml/day)
• 부종, 폐부종, 체액 과다로 인한 호흡곤란
• 전해질 불균형: 고칼륨혈증(K⁺ >5.5 mEq/L), 저나트륨혈증, 대사성 산증
• 고칼륨혈증으로 인한 부정맥
• 의식 저하, 요독성 뇌병증
• 고혈압 또는 저혈압
• 피로, 무기력, 혼돈, 의식저하
• 구역, 구토, 식욕부진, 피부소양감

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4. 진단검사

검사 항목	정상 수치	ARF 환자 수치	해석
BUN	7–20 mg/dL	↑ 60–100 mg/dL 이상	단백질 대사산물 축적
Creatinine	0.6–1.3 mg/dL	↑ 2.0–5.0 mg/dL 이상 급격히 상승	신기능 저하의 가장 민감한 지표
GFR (사구체여과율)	90–120 ml/min	15–29: 중등도 저하 / <15: 중증	신장이 1분 동안 걸러주는 혈액의 양을 나타내 신장 기능을 평가하는 중요한 수치
K⁺ (칼륨)	3.5–5.0 mmol/L	↑ 6.0 mmol/L 이상	고칼륨혈증 → 부정맥 위험
Na⁺ (나트륨)	135–145 mmol/L	저나트륨혈증 가능	체액 과잉 희석 효과
Ca²⁺	8.5–10.5 mg/dL	저칼슘혈증	이차성 부갑상선기능 항진
HCO₃⁻	22–26 mmol/L	중탄산이온 재흡수 ↓	대사성 산증
소변검사	정상 비중 1.010–1.030	단백뇨, 혈뇨, 저농축뇨	신손상 확인
영상검사	신장 초음파, CT	요로폐쇄	신장 크기, 요로폐쇄 여부 확인

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5. 치료적 중재

(1) 약물요법

• 수액 요법: 신전성 ARF로 탈수 및  저혈량 시 Normal Saline, Lactated Ringer’s 사용( K⁺ 를 포함하지 않는 수액 사용)
• 이뇨제:  체액과다 상태(전신부종, 폐부종)일 때, Furosemide (라식스) IV , Mannitol (삼투성 이뇨제) 사용 → 소변량 자극 → 체액과다 상태 지속 시 투석 고려 
• 도파민: 체중에 따라 저용량 도파민(1–5 mcg/kg/min)을 mL/min으로 정확히 환산하여 정확한 양 투여 → 신혈류 개선 목적 (현재는 임상효과 제한적이라 잘 안 씀)
• 항생제: 세균 감염이 있는지 확인하고 신독성 낮은 약물 선택해 치료 (예: Piperacillin/Tazobactam, Cefepime)- (신기능 고려해 용량 조절)
  • ⚠️ Aminoglycoside(예: Gentamicin)는 신독성 위험 → 신중 투여

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(2) 식이요법

• 급성 신기능 상실 대상자는 근육이 단백질로 분해되어 질소혈증이 심해지며 혈청BUN, 요소, 인, 칼륨 수치가 더 상승하므로 조절 필요. →
  • 칼륨 제한 (고칼륨혈증 예방): K⁺ 섭취를 1일 40mEq로 제한 
  • Na⁺ 제한(부종, 심부전 예방): 식사를 통한 나트륨 섭취량은 60~90 mEq
  • 인 제한(뼈형성 장애 예방): 인산염 결합제(Phosphate binder)는 반드시 식사 중에 복용
  • 단백질 제한(질소노폐물 생성 줄이기 위해): 1일 0.6~0.8g/Kg으로 제한
• 투석 시행여부에 따라 단백질 섭취량을 조정: 단백질은 투석하지 않는 경우 저단백식(0.6~0.8g/체중)으로 시작하여 신기능이 회복되면 섭취량을 서서히 증가시키며, 투석을 하는 경우 좀 더 많은 양의 단백질을 섭취해야 한다.
• 무뇨기나 핍뇨기에는 염분 제한 (2g/day 이하) 및 수분 제한 (하루 배설량 + 500ml 추가하여 섭취)
• 이뇨기에는 충분한 수분섭취가 필요하며, 나트륨 배설량에 따라 제한 정도를 조절한다. 
• 체중감소와 체단백질 손실을 방지하기 위해 열량은 충분히 섭취

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Picture by FREEPIK

(3) 혈액투석 (HD: Hemodialysis)

• 적응증: 고칼륨혈증, 대사성 산증, 요독증 증상, 수분 과다(폐부종), BUN ≥100 mg/dL
• PERM CATH(Permanent Catheter, 장기 중심정맥 카테터): 응급 투석(AVF or AVG 준비 전) or 장기적 혈관 접근이 어려운 경우 사용, 주로 쇄골하정맥이나 내경정맥 등을 이용해 장기 중심정맥관 삽입하여 투석 시행 
• 투석 간호 포인트
  
  • 투석 전: 활력징후, 체중 측정, 투석혈관(AVF/AVG) 여부 확인- AVF (Arteriovenous Fistula, 동정맥루)
    /AVG(Arteriovenous Graft, 동정맥 인조혈관) 없을 시 PERM CATH 삽입
    
  • 투석 중: 저혈압, 근경련, 출혈 여부, 의식수준, 두통, 구역, 구토 등 모니터링
  • 투석 후: 체중 재측정, 혈압 모니터링, 피로 호소 시 안정 유지, 투석 후 부작용(저혈압, 두통, 구역, 권태, 구토, 어지럼, 근육경련 등) 모니터링, 혈액투석의 합병증 주의 관찰 - 불균형증후군(뇌부종), 저혈압, 혈액 손실, 근육경련, 패혈증(바이러스 감염)

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(4) 지속적 신기능 대체요법 (CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy)

📌 CRRT(지속적 신기능대체요법) vs HD(혈액투석) 비교

구분	CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy)	HD (Hemodialysis)
치료 시간	24시간 연속 시행, 지속적으로 적용	하루 3~4시간, 주 3회 등 간헐적
대상 환자	혈역학적으로 불안정한 환자 (저혈압, 쇼크 환자등)	비교적 안정적인 환자
체액 제거 속도	천천히, 지속적	빠르게, 단기간
합병증 위험	저혈압, 전해질 급격한 변동 위험 ↓, 안정적	혈압 급강하, 두통, 근경련 등 발생 가능
장점	hemodynamic stability 유지, 중증 환자 적용 가능	단시간 내 빠른 독소 제거 가능
단점	기계/인력/비용 부담 ↑, 지속적 모니터링 필요	단시간 부작용 위험 ↑

CRRT기계 - 출처https://www.indiamart.com/proddetail/prismaflex/

 

HD 기계 - 출처: http://www.dggshosp.co.kr/kidney/kidney01.php

 

① CRRT의 원리

• 확산(Diffusion) + 대류(Convection) + 흡착(Adsorption)

② CRRT의 종류

• CAVH(Continuous Arterio-Venous Hemofiltration) 지속적 동정맥 혈액여과법
• CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) 지속적 정정맥 혈액여과법
  → 대류 원리 중심, 중분자~대분자 제거 효과적
• CVVHD (Continuous Veno-Venous Hemodialysis) 지속적 정정맥 혈액투석법
  → 확산 원리 중심, 소분자~중분자 제거 효과적
• CVVHDF (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) 지속적 정정맥 혈액투석여과법
  혈액투석(HD)과 혈액여과(HF)를 결합한 신장 대체 요법(RRT) → 대류 + 확산 병합, 소분자~대분자 모두 제거에 효과적, 가장 널리 사용
• SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration)
  → 체액 제거 위주 (부종, 수분 과다 환자): 초여과(Ultrafiltration), 흡착(Adsorption)을 작용하여 수분(Fluid)만 제거

출처: https://m.blog.naver.com/sukchan4u/222169418460?view=img_8

③ CRRT의 장점

• 혈역학적 안정성 유지 가능 (저혈압 환자에게 안전)
• 체액 및 전해질 균형을 점진적이고 지속적으로 교정
• 요독증 물질, 염증 매개체 제거 가능 → 패혈증 환자 등에서 유용
• 중환자실에서 ARF(급성 신부전), 다장기부전 환자에게 적합
• CRRT는 환자의 상태가 호전되면 필요에 따라 일반 혈액투석으로 전환 가능

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(5) 혈청 전해질 조절

급성 신부전 환자에서 가장 중요한 전해질 이상은 고칼륨혈증(Hyperkalemia).
고칼륨혈증은 심장 부정맥과 심정지를 유발할 수 있으므로 신속한 평가와 치료가 필수적.

혈청칼륨이 6.0 mEq/L이면 즉각 치료 시작.

• Calcium gluconate IV (심근 보호)
• Insulin + Glucose (K⁺ 세포 내 이동)
• Sodium bicarbonate IV (산증 교정)
• Kayexalate (경구/관장 → K⁺ 배설)
• 투석(HD)

 

★ 고칼륨혈증 치료법

치료방법	기전	특징/주의사항
RI IV (Regular Insulin IV + Glucose)	인슐린이 K⁺을 세포 내로 이동시킴 → 혈중 K⁺ 일시적 감소	반드시 Glucose(포도당) IV 병용하여 저혈당 예방
중탄산염(NaHCO₃, Sodium Bicarbonate IV)	혈중 대사성 산증 교정 → H⁺이 세포 밖으로 이동하면서 K⁺를 세포 내 이동 촉진	효과는 일시적, 대사성 산증 동반 시 효과 ↑
칼슘 글루코네이트 IV	심근세포 안정화 → 고칼륨에 의한 심장 부정맥 예방	혈중 K⁺ 농도는 낮추지 않음. ECG 변화 시 응급 투여
Sodium polystyrene sulfonate 폴리스트렌 설포네이트(Kayexalate, 케이엑셀레이트):칼륨제거제 복용 (카리메트, 카슈트, 아가메이트 등)	장에서 Na⁺ ↔ K⁺ 교환 → K⁺을 대변으로 배출	효과 나타나기까지 시간 소요 (수시간)
투석(Hemodialysis)	혈액에서 직접 K⁺ 제거(고칼륨혈증 가장 확실한 제거 방법)	신부전 환자, 약물효과 부족 시 가장 효과적
식이 제한	고칼륨 식품(바나나, 오렌지, 토마토, 감자, 시금치 등) 제한	장기적 관리 차원에서 필수

 

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6. 간호포인트 (합병증 예방관리 포함)

 

• 체액 균형 파악: 활력징후 및  I&O(소변량) 기록, 체중 매일 측정
• 전해질 모니터링: K⁺, Na⁺, Ca²⁺, 인산 주기적 체크
• 심전도 모니터링 (고칼륨성 부정맥)
• 투석 환자 간호: AVF(동정맥루) arm save (채혈·혈압 측정 금지)
• 합병증 예방
  • 폐부종, 심부전 → 산소투여, 호흡곤란 모니터링
  • 고칼륨혈증 → 심전도 모니터링
  • 요독증 → 혼돈, 의식변화 체크
• 감염예방: 카테터 관리 철저, 무균술 준수

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7. 환자 및 보호자 교육

• 수분과 염분 제한 준수
• 칼륨이 많은 음식(바나나, 오렌지, 토마토 등) 제한( 저칼륨 식이)
• 단백질 섭취 조절 → 의사/영양사 지시 따르기
• 약물 복용 시 신독성 약물(NSAIDs, 아미노글리코사이드 등) 피하기
• AVF(동정맥루) 관리법: 청결 유지, 무거운 물건 들지 않기, 혈압·채혈 금지
• 투석 일정 준수, 약물 복용 철저 및 정기적 검사 강조
• 감염 증상(발열, 오한, 배뇨곤란) 시 즉시 보고

 

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8. 신규간호사 팁

• 급성 신부전(ARF) 환자는 소변량, 체중, 전해질 세 가지가 핵심! 시간 단위의 체액 균형 기록이 중요
• “하루 소변량이 줄면 먼저 신기능 의심” → 빠른 보고 필수
• K⁺ 수치가 6 이상이면 즉시 보고 및 응급 대응 준비
• 투석 전후 간호 프로세스 숙지 → Arteriovenous Fistula(동정맥루) 관리 확인 습관화(잡음이 약해지거나 사라지면 막힘을 나타내는 신호일 수 있으므로 즉시 투석 관리팀에 연락)
• CRRT(지속적 신기능대체요법)환자 → 라인 관리 철저 (혈전, 감염 예방)
• 항생제 투여 시 신독성 여부 확인, 용량 조절 필요

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9. 정리

급성 신부전은 신속한 진단과 치료가 환자의 생존율에 직접적인 영향을 미칩니다.
특히 고칼륨혈증, 체액과다, 요독증 합병증 관리가 핵심이며, 소변량 모니터링, 전해질 관리, 적절한 투석 시기 파악이 중요합니다.
HD 및 CRRT 같은 신대체요법의 적절한 선택이 환자 예후를 좌우합니다.

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📚 케이스 기반 실무 공부 시리즈 목차

1️⃣ 케이스 기반 실무 공부 1편: 폐렴 환자 케이스
2️⃣ 케이스 기반 실무 공부 2편: 심근경색(Myocardial Infarction, MI) 환자 케이스
3️⃣ 케이스 기반 실무 공부 3편: 뇌졸중(Stroke) 환자 케이스
4️⃣ 케이스 기반 실무 공부 4편: 당뇨환자(DM) 케이스
5️⃣ 케이스 기반 실무 공부 5편: 패혈증(Sepsis) 환자 케이스

 

 

👉 다음 글: 케이스 기반 실무 공부 7편: 골절 (Fracture) 환자 케이스

7편: 골절(Fracture) 환자 케이스 ( 케이스 기반 간호 공부 시리즈)

 

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