9편: 위장관 출혈(GI bleeding)환자 케이스 (케이스 기반 간호 공부 시리즈)

◈ 케이스 시나리오

응급실 상황

65세 남성이  “새벽에 갑자기 검은색 변(흑색변)을 봤다”며 내원함
환자는 어지럼증, 식은땀, 심한 피로감을 호소.
활력징후: BP 85/55 mmHg, HR 118회/분, RR 24회/분, 체온 36.5℃.
과거력: 고혈압, 만성 소화성 궤양으로 약 복용 중.
신체검사에서 결막 창백, 복부 압통 없음, 직장수지검사에서 흑색변 확인됨.

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그림 출처: https://blog.naver.com/uaqw3i8/223645392662?photoView=1

1️⃣ 원인

위장관 출혈(Gastrointestinal bleeding, GI bleeding)은 상부(식도~십이지장)와 하부(소장 이하)로 나눔.

• 상부 위장관 출혈 원인
  • 약물 관련: 코르티코스테로이드(Corticosteroids, 항염증 스테로이드 호르몬제), NSAIDs, 살리실레이트(Salicylates, 아스피린 성분) 복용 
  • 식도정맥류 (간경변증 환자), 식도염
  • 말로리-바이스 증후군 (Mallory-Weiss Syndrome): 구토 후 폭발적인 압력으로 위산에 의해 위-식도 점막 파열(속발성 식도열상)
  • 위암, 출혈성 위염, 소화성궤양질환(위·십이지장 궤양), 용종, 스트레스성 점막질환
  • 전신질환: 백혈병, 재생불량성빈혈, 신부전
    
  • 🔹 상부 위장관 출혈 원인 – 소화성 궤양 비교

    구분	위궤양	십이지장궤양
    발생 위치	위체부·위전정부	십이지장 구부 (특히 전벽)
    통증 양상	식사 후 30분~1시간에 심해짐 (음식 → 위산 분비 자극)	식사 2~3시간 후 또는 공복 시 심해짐, 음식 섭취 후 호전되기도 함
    연령대	주로 40~60대	주로 20~40대
    출혈 양상	흑색변, 혈액구토 가능	흑색변 흔함 (상부 출혈이므로)
    합병증	위암과 연관 ↑	천공 위험 ↑

    👉 핵심 포인트:
    • 위궤양: “먹으면 아프다”
    • 십이지장궤양: “먹으면 좀 낫는다” 
• 하부 위장관 출혈 원인
  • 장게실증, 게실염(장내 압력 증가로 형성된 곁주머니(게실)의 천공으로 출혈)
  • 대장암, 용종
  • 염증성 장질환(궤양성대장염, 크론병)
  • 치질, 항문 열상
  • 🔹 하부 위장관 출혈 원인 – 염증성 장질환 비교
     

    구분	궤양성 대장염 (UC, Ulcerative colitis)	크론병 (Crohn’s disease)
    병변 부위	대장과 직장에 국한, 연속적 병변	구강~항문까지 어느 부위나 가능, 건너뛰는(skip) 병변
    침범 범위	점막층, 점막하층만	전층(transmural) 침범
    증상	혈성 설사(혈변), 복통, 발열	만성 설사, 체중감소, 복통, 영양결핍
    합병증	대장암 위험 ↑	장협착, 누공, 농양
    내시경 소견	균일한 염증, 점막이 붉고 취약	패치 모양의 염증, cobblestone appearance(자갈밭 모양)

              👉 핵심 포인트:

• UC(Ulcerative colitis): 대장에만, 연속적, 표면적인 염증 → 혈변 특징
• 크론병: 장 어디든, 불연속적, 깊은 염증 → 협착·영양장애 특징

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2️⃣ 임상 증상

• 흑색변(Melena): 혈액이 위장관을 통해 내려가는 동안 소화과정을 거친 변, 상부 위장관 출혈 시 흔함, 급성 상부위장관 출혈 시: 검고 타르 같은 색(악취 동반) (※철분제 복용과 감별 필요)
• 혈변(Hematochezia): 하부 위장관(소장, 대장, 직장) 출혈 시 흔함 →  하부위장관 출혈 시: 선홍색
• 토혈(Hematemesis): 혈액과 위산의 접촉시간에 따라 색 결정 → 구토물에 선홍색, 암적색, 갈색, 흑색의 혈액 또는 커피찌꺼기(소화된 혈액) 같은 것이 있음 
• 잠혈(OB, Occult Blood ): 변 속에 혈액성분이 섞여있는 대변
• 빈혈 증상: 어지럼증, 창백, 호흡곤란, 피로감
• 저혈량 쇼크(전체 혈액량의 40% 상실): 저혈압, 빈맥, 갈증, 발한, 의식저하

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3️⃣ 진단검사

출혈 위치 파악과 혈역학적 안정 평가가 중요함.

• CBC (Complete Blood Count)
  • 정상 Hb: 남 13~17 g/dL, 여 12~16 g/dL
  • 케이스 환자: Hb 8.0 g/dL → 심한 빈혈 소견
  • Hct 정상: 남 40~52%, 여 36~48%
  • 케이스 환자: Hct 25% → 저하
• BUN/Cr
  • 정상 BUN: 8~20 mg/dL
  • GI 출혈 시 단백질 분해로 BUN 상승 (예: 35 mg/dL, Cr 정상)
• 소변량 측정: 시간당 <0.5 mL/kg → 신혈류 감소 확인
• 위내시경 (EGD): 상부 출혈의 1차적 진단·치료 목적
• 대장내시경: 하부 출혈 원인 확인
• 영상검사: 혈관조영술, CT angiography

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4️⃣ 치료적 중재

1. 응급처치
   • 활력징후 모니터링, 산소 공급
   • 정맥로 확보 후 수액(0.9% NS) 신속 투여
   • Hb < 7 g/dL → 농축적혈구(PRBC) 수혈
2. 약물치료
   • 고용량의 PPI (프로톤펌프 억제제-위산 분비 억제해 간접적 지혈효과) 투여: 오메프라졸, 에스오메프라졸 (상품명: 오메프란, 넥시움) (소화성궤양, 위식도 역류질환 치료)
   • 혈관수축제: 테르리프레신 (Terlipressin) (간성 식도정맥류 출혈 시 사용하는 바소프레신 유사체), 피트레신
   • 항생제: 복막염이나 국소염증 증상시, 수술 전후 
   • 📊 급성 위장관 출혈에 대한 약물치료 요약표

     약물명	상품명	적용 위치	작용 기전
     Vasopressin(항이뇨호르몬제)	Pitressin, Terlipressin	식도정맥류	혈관수축작용 → 문맥순환계 압력 감소 → 출혈 중단
     Octreotide( 옥트레오티드:  소마토스타틴 유사체)	Sandostatin	상부 위장관 출혈, 식도정맥류	Somatostatin 유사체(호르몬 분비조절) → 위장관계 혈류 감소, 혈액의 문맥압을 낮춰 지혈 효과
     Epinephrine(교감신경 활성화)	(에피네프린)	궤양부위 출혈	내시경 중 지혈 목적으로 주사 출혈부위 조직부종·압박 작용 레이저치료 등 다른 치료와 병용

3. 내시경적 치료
   • 내시경 검사 중 에피네프린(1:10,000 희석액을 이용한 주사요법) 국소 주입 → 조직 부종을 일으켜 출혈지점을 압박해 급성 지혈에 효과적
   • 지혈 클립(hemoclip)
   • 밴드 결찰술(식도정맥류)
   • 전기소작술
   • 주사 경화요법
   • 풍선 탐포네이트법 사용해 출혈혈관 응고
4. 외과적 치료
   • 내과적 치료 시작한지 48시간 내에 출혈 재발하거나 소화성쉐양으로 인한 출혈이 3회 이상인 경우 실시
   • 출혈부위 혈관결찰술
   • 미주신경절제술
   • 유문 폐색시 위 유문절제술, 유문성형술
   • 위 절제술
        <유문 성형술>

그림 출처: https://blog.naver.com/seahwankim/221988893631

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5️⃣ 간호

• 활력징후 15~30분 간격으로 관찰
• 유치도뇨관 삽입하여 I/O(섭취량/배설량) 기록(수분공급과 순환상태 파악), 소변량 <30 mL/hr 시 보고
• 흑색변, 혈변, 혈액 구토 시 즉시 보고 및 양상 기록
• 빈혈 징후 관찰
• 수혈 시 수혈 전후 활력징후 확인, 발열·발진 등 부작용 관찰
• 지혈을 위한 비위관 삽입 및 차가운 생리식염수 세척
• 금식 유지 → 내시경 전 준비
• 쇼크 예방
• 쇼크 시 체위 → 다리 상승시킨 횡와위
• 환자 불안감 완화: 절차 설명 및 심리적 지지, 가족간호

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6️⃣ 합병증과 관리

• 저혈량성 쇼크 → 신속한 수액 및 혈액 공급
• 재출혈 → 내시경 재검 필요
• 철결핍성 빈혈 → 경구 철분제(예: 훼로바유, 훼로민) 투여
• 간경변 환자 → 간성뇌병증, 복수 악화 예방

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7️⃣ 환자와 보호자 교육 지침

• 아스피린, NSAIDs, 스테로이드 장기 복용 시 반드시 의사 상담 후 복용
• 음주 제한, 자극적인 음식(매운 음식, 커피) 줄이기
• 대변 색, 혈액 구토 여부를 집에서 자가 관찰 후 이상 시 즉시 병원 방문
• 철분제 복용 시 변색(검은 변)은 정상임을 안내
• 간질환 환자는 정기적인 내시경 추적검사 필요

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8️⃣ 신규간호사가 꼭 알아야 할 팁

• “혈압이 떨어지고 맥박이 빨라진다 = 출혈 악화 신호” → 즉시 보고
• Hb 수치만으로 초기 출혈 판단 어려움 (혈장 희석 때문에 늦게 반영됨)
• BUN 상승이 Cr 정상과 함께 보이면 GI 출혈 의심 가능
• 내시경 전 환자 금식 철저히 확인 (흡인 위험 예방)
• 쇼크 시 다리 올리기, (체위 변경은 금지 → 출혈 악화 가능)

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9️⃣ 정리

위장관 출혈은 응급상황에서 흔히 접할 수 있는 질환으로, 빠른 원인 파악과 초기 대처가 환자의 예후를 크게 좌우한다. 신규간호사는 활력징후 변화, 환자의 배설물 관찰, 수액·수혈 관리, 내시경 전후 준비에 숙련될 필요가 있다. 환자와 보호자에게 재출혈 예방 교육을 철저히 시행해야 하며, 무엇보다도 신속한 의사 보고와 팀워크가 핵심이다.

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📚 케이스 기반 간호실무 공부 시리즈 목차

1️⃣ 케이스 기반 실무 공부 1편: 폐렴(Pn) 환자 케이스
2️⃣ 케이스 기반 실무 공부 2편: 심근경색(Myocardial Infarction, MI) 환자 케이스
3️⃣ 케이스 기반 실무 공부 3편: 뇌졸중(Stroke) 환자 케이스
4️⃣ 케이스 기반 실무 공부 4편: 당뇨환자(DM) 케이스
5️⃣ 케이스 기반 실무 공부 5편: 패혈증(Sepsis) 환자 케이스

6️⃣ 케이스 기반 실무 공부 6편: 급성 신부전(Acute Renal Failure, ARF) 환자 케이스

7️⃣ 케이스 기반 실무 공부 7편: 골절(Fracture) 환자 케이스 

8️⃣ 케이스 기반 실무 공부 8편: 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자 케이스 

9️⃣ 케이스 기반 실무 공부 9편: 위장관 출혈(GI bleeding) 환자 케이스<현재글>

🔟 케이스 기반 실무 공부 10편: 갑상선질환(Thyroid disease) 환자 케이스 – 저하증/항진증

10편: 갑상선질환(Thyroid Disease)환자(케이스 기반 간호 공부 시리즈)

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